I sin tilsynsrapport etter arbeidsulykken som skjedde ved Goman Rognaldsen fredag 28. september i år, kommer Arbeidstilynet med sterk kritikk av bakeriet. Det konkluderes med at «hovedårsaken (den bakenforliggende årsaken) til arbeidsulykken skyldes grove og alvorlige mangler i virksomhetens utøvelse av internkontroll». 

Arbeidstilynet kom på en befaring like etter at ulykken hadde skjedd. I tillegg til å undersøke selve ulykkesstedet, har tilsynet kontrollert «virksomhetens systematiske arbeid med helse, miljø og sikkerhet samt andre spesifikke forhold relatert til den meldte hendelsen».

Det var en 49 år gammel kvinnelig ansatt som ble skadet i ulykken. Hun er fast ansatt og har jobbet ved bakeriet i syv år. Da ulykken skjedde stod hun og jobbet ved et hvileskap fra Kemper, en CE-merket 2000-modell. Hun skal ha stått ved enden av langrullen – der de ferdige ferdige produktene kommer ut og blir lagt på plater til videre steking. Ved et tidspunkt kom armen hennes i klem inne i hvileskapet med det resultat at hele underarmen ble revet av. I tillegg fikk hun store skader på fingrene på den andre armen da hun prøvde å komme seg løs. 

Dekslene var fjernet

Da Arbeidstilsynet kom på befaring av ulykkesstedet fant de at flere av hvileskapets deksler var fjernet og plassert i rommet ved siden av. Dermed var det fri tilgang til maskinens bevegelige deler (tannhjul, kjede og roterende kurver), særlig på den ene siden av hvileskapet. «Tannhjul og kjede er posisjonert bare noen få centimeter fra maskinens ytre rammekonstruksjon på høyre side. Det er således høy risiko for kontakt med maskinens bevegelige deler når dekslene ikke er påmontert», skriver Arbeidstilsynet i tilsynsrapporten.

Som Arbeidstilsynet påpeker i rapporten, er det et lovkrav at arbeidsutstyr har vern mot bevegelige deler (jmf. forskrift om utførelse av arbeid § 10-14). Også brukermanualens sikkerhetsanbefalinger sier at «alle deksler skal være montert før operatør betjener maskinen» (Kemper brukermanual, side 13 del 6.0)

Dekslene som hører til hvileskapet var plassert på gulvet i naborommet.

Dekslene som hører til hvileskapet var plassert på gulvet i naborommet.

Foto: Arbeidstilsynet

Vanlig praksis?

Arbeidstilsynet har derfor forsøkt å få klarhet i hvorfor dekslene ikke var på da maskinen ble brukt fredag 28. september. Og var dette et engangstilfelle, eller var det vanlig praksis ved Goman Rognaldsen?

Daglig leder har forklart at deigklumpene som er til heving i dette hvileskapet av og til faller utenfor kurvene og ned på gulvet. De ansatte har fått beskjed om å plukke opp klumpene og rengjøre gulvet mellom hvert parti deig. De som bruker maskinen har, ifølge daglig leder, også fått beskjed om å stoppe maskinen før de plukker opp deig. 

Arbeidstilsynet skriver i sin rapport at de oppfatter daglig leder som «litt uklar» i sitt svar på om det er vanlig at dekslene er demontert. «Men vi forstår det slik at det er vanlig at dekslene er fjernet for at det er behov for å komme til å plukke opp deig. Det at dekslene var plassert på tilstøtende rom kan også tyde på at dette er en mer permanent løsning», konkluderes det.  

Tvilende til opplæringen

Hvileskapet er utstyrt med nødstopp og hovedstrømbryter, men disse var ikke innenfor tilskadekomnes rekkevidde da ulykken skjedde. Kvinnen har underskrevet opplæringsskjema for hvileksap, men Arbeidstilsynet peker på at beskrivelsen av opplæringen er noe uklar. Det står for eksempel at «Opplæringen består i å lese brukermanual hvis dette finnes, oppstart, drift, stopp, eventuell nødstopp, demontering og rengjøring av maskinen/innretningen.»

Hvis opplæringen kun består av å lese brukermanual er dette utilstrekkelig, påpeker Arbeidstilsynet, som til slutt konkluderer med at «dekslene sannsynligvis har vært fjernet over lengre tid, dette på bakgrunn av at de var lagret på et rom bak hvileskapet.»

Arbeidstilsynet tror dekslene har blitt fjernet av praktiske årsaker, som for eksempel lettere rengjøring, men påpeker at «en slik løsning er uansett ulovlig og uforsvarlig». Det at dekslene har vært fjernet over tid, tolkes som at denne løsningen har en intern aksept – også fra ledelsen. På bakgrunn av dette konkluderer Arbeidstilsynet med at denne arbeidsulykken skyldes grove og alvorlige mangler i bakeriets utøvelse av internkontroll. 

Uavhengig gransking

Tre uker etter denne arbeidsulykken, fredag 19. oktober, kom så Mattilsynet på en uanmeldt inspeksjon. Det endte med at bakeriet ble stengt på dagen etter funn av «graverende og alvorlige mangler». Søndag 21. oktober kom Mattilsynet på en ny kontroll og ga bakeriet tillatelse til å starte opp igjen produksjonen fordi de vesentligste manglene knyttet til renhold var rettet. Men dagen etter gjennomførte Coop en egen inspeksjon, og vedtok da å stenge Goman Rognaldsen på ubestemt tid. Det er fremdeles uavklart om produksjonen vil bli startet opp igjen

Til avisa Nordhordaland opplyser kommunikasjonsdirektør i Coop, Bjørn Takle Friis, at advokatfirmaet Wiersholm skal gjennomføre en uavhengig gransking av både arbeidsulykken og funnene etter Mattilsynets inspeksjon 19. oktober. Wiersholm skal blant annet undersøke om det kan være en sammenheng mellom arbeidsulykken og Mattilsynets funn.

Friis opplyser også at den skadde kvinna nå blir tatt hånd om av Coop. Fordi hun må ha tett oppfølging ved Rikshospitalet i ett til tre år fremover, vil hun bli flyttet til Oslo. Der skal hun få bo i en leilighet i nærheten av sykehuset, og Coop vil betale husleien.